1.慢性肝病(非肝硬化)患者
建议要点：
慢性肝病患者属于优先接种新冠疫苗的人群。
病情稳定、肝脏生物化学指标基本正常、无禁忌证及无暂缓接种情况的慢性肝病患者，均应接种新冠疫苗。
未经治疗且病情不稳定者，或治疗后病情稳定但发生急性疾病或合并其他慢性疾病未得到有效控制者，暂缓接种。
慢性肝病患者接种疫苗期间，不建议停用原有治疗药物。
慢性肝病患者接种疫苗后仍需遵守防疫措施。
慢性肝病患者接种前后应监测肝脏生物化学指标变化。
(一)人群特点
慢性肝病(尤其是肝硬化)患者感染-nCoV后，重症化和并发症发生率均较高。接种新冠疫苗是慢性肝病患者避免感染、降低感染后重症化发生率的重要手段之一。慢性肝病人群接种疫苗的应答效果与其接种时的免疫功能相关。既往研究提示，与健康者相比，慢性肝病患者接种流行性感冒、甲型肝炎、乙型肝炎等疫苗后，其疫苗诱导的抗体产生率稍低，抗体持续时间稍短。不同研究报道的慢性非乙型肝炎相关肝病患者，其接种乙型肝炎疫苗后的抗体阳转率与非肝病人群相比均较低。上述研究也同时报道，病情稳定的慢性肝病患者既往接种其他疫苗后相关不良事件并未明显增多。
建议中的慢性肝病人群包括但不限于慢性病毒性肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎)、遗传代谢性肝病、酒精性肝炎，非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎或自身免疫性肝炎患者等。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
国内已有3类新冠疫苗附条件上市或紧急使用，其中包括3种灭活疫苗、1种腺病毒载体疫苗和1种重组蛋白疫苗。已有超过9亿人完成了新型冠状病毒灭活疫苗的接种，并有关于慢性肝病人群的初步数据报道。腺病毒载体疫苗已在我国部分地区和国外地区使用，mRNA疫苗已在国外大量应用，国内应用经验有限。尚未获得中国患者的循证医学数据。
2．适应证：
病情稳定、无接种禁忌证、不存在暂缓接种情况的慢性肝病患者，均应积极接种疫苗。
3．禁忌证：
慢性肝病并发肝衰竭者不能接种疫苗。存在《新冠病毒疫苗接种技术指南》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。包括：①对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；②既往发生过疫苗严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)者；③患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病(如横贯性脊髓炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等)者；④正在发热者，或患急性疾病，或处于慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；⑤妊娠期妇女。
4．暂缓接种者：
慢性肝病患者处于肝炎急性发作期，中重度肝炎，不明原因发热、腹泻，或其他未稳定控制的疾病状态时，需暂缓接种疫苗；待肝功能恢复或急性疾病控制后再评估接种。
5．需要特别注意的情况：
①合并其他系统性疾病的慢性肝病患者，需经相应专科评估后再接种；②慢性肝病患者在疫苗接种期间需继续服用原有的治疗药物；③接种后仍需遵守防疫措施，如佩戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等；④慢性肝病患者的密切接触者，尤其是慢性肝病急性发作期的陪护人员，应接种新冠疫苗，以保护患者。
2.肝硬化患者
建议要点：肝硬化患者在合适时机下应优先接种新冠疫苗，但通过免疫接种产生的即时和长期免疫保护作用可能不完全。
肝硬化患者的疫苗接种应在专科医师的指导下进行。
肝硬化代偿期患者病情稳定，无明显症状且肝功能正常时，如无其他禁忌证，建议首选接种新型冠状病毒灭活疫苗。
对于肝硬化失代偿期患者，建议先行原发病治疗，待恢复为代偿期后再行疫苗接种评估。
重症肝炎/病患者如原发疾病未缓解，不建议接种新冠疫苗。
疫苗接种期间，如患者正在行抗HBV或HCV治疗，或接受原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎、自身免疫性肝炎相应药物治疗，不应停药。
(一)人群特点
由于免疫力低下，肝硬化患者易发生-nCoV感染，并且感染后更易重症化。因此，尽早接种新冠疫苗是一项重要的保护措施。然而，由于这些患者的免疫应答受损，所以通过免疫接种产生的即时和长期保护作用可能不完全。
根据既往非HBV相关肝硬化患者接种流行性感冒及乙型肝炎疫苗的免疫经验，肝硬化患者对新冠疫苗抗原的免疫应答和免疫记忆可能出现不同程度的下降。主要原因包括：①肝硬化状态下，患者对疫苗的免疫反应可能较弱；②合并用药可能改变疫苗的免疫应答，如自身免疫性肝炎患者服用免疫抑制剂有可能导致乙型肝炎疫苗接种的血清转化率降低或产生的表面抗体效价降低；③患者合并疾病情况如糖尿病、肥胖或慢性肾脏疾病(血液透析)或腹腔疾病，都可能造成疫苗应答率下降。免疫接种成功与否的重要因素之一是免疫接种时患者慢性疾病所处的阶段。
注射疫苗的个体风险取决于患者肝硬化的病因、肝功能是否失代偿、其他合并疾病的病情和用药情况，以及接种疫苗的类型等。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议首先接种灭活疫苗。亦可考虑重组亚单位疫苗，对mRNA和腺病毒载体疫苗应谨慎评估风险和获益。
2．适应证：
肝硬化代偿期患者病情稳定，无明显症状，肝功能正常，且无其他禁忌证，可接种新冠疫苗。
3．禁忌证：
重型肝炎患者因已有肝细胞大量坏死，出现严重的消化道症状和肝功能衰竭，病情极为严重，故不能接种疫苗。存在《新冠病毒疫苗接种技术指南》中一般疫苗的接种禁忌者也不能接种疫苗。
4．暂缓接种者：
肝硬化失代偿期患者已出现门静脉高压、肝功能衰竭和各种并发症所致的临床表现时，病情严重，建议暂缓接种疫苗，待肝功能从失代偿期恢复为代偿期时，再评估疫苗接种的风险及收益。
5．需要特别注意的情况：
①慢性肝病/肝硬化患者的疫苗接种应经过肝病科、消化科、感染科或风湿免疫科专科评估后进行，同时合并其他疾病的患者也需经相关专科评估后再进行；②疫苗接种期间，如患者正在进行抗HBV或HCV治疗，或接受原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎或自身免疫性肝炎相关药物治疗时，不应停药；③接种疫苗后仍需遵守各项防疫措施。
3.结核病患者
建议要点：结核病患者有必要在合适时机下采取疫苗接种主动预防COVID-19。结核病患者的疫苗接种应经过结核/感染科专科评估后进行，同时合并其他疾病的患者需经相关专科评估后进行。活动性结核病尚未治疗以及抗结核治疗强化期的患者，建议抗结核治疗进入巩固期病情平稳后再接种。既往结核病规范治疗结束，以及已进入抗结核治疗巩固期病情平稳的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种。疫苗接种后应维持原抗结核治疗方案及定期评估。
(一)人群特点
结核病和COVID-19均为主要累及肺部的感染性疾病，高龄、糖尿病、免疫缺陷背景等为两者共同的预后不良危险因素。因此，结核病患者合并-nCoV感染有更高的重症化风险，有必要对结核病患者采取疫苗接种等主动防护策略。
结核分枝杆菌(MTB)对人体免疫系统产生的影响较为复杂。其感染是一个慢性免疫病理过程。感染MTB后可出现3种结局：MTB被清除；MTB呈明显的复制并出现临床症状，临床称为活动性结核；MTB被控制但未被清除呈休眠状态，机体不表现出临床症状，即MTB潜伏感染。未控制的结核病活动期为新冠疫苗接种的禁忌。同时，结核病患者可能合并HIV感染、风湿免疫病、应用免疫抑制药物等背景，故疫苗接种的类型和接种时机需要谨慎评估。WHO推荐，结核病患者应对COVID-19采取积极的预防措施并继续进行抗结核治疗。目前，尚无关于结核病患者新冠疫苗接种的系统性评价证据，但全球及国内已进行的较大规模新冠疫苗接种中尚未见针对结核病患者接种疫苗后不良反应的数据报道。
(二)新冠疫苗的接种建议
1．疫苗类型：
根据既往同类型疫苗的安全性特点，目前结核病患者在国内接种灭活疫苗的数据最为充分，可以优先考虑接种。国外接种mRNA疫苗的安全性数据也较为充分，重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗等疫苗的安全性与有效性数据也在逐步累积中，在条件成熟时可考虑接种。
2．适应证：
①既往患有结核病但规范治疗已结束、已进入抗结核治疗巩固期且病情平稳的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种；②为减少结核病患者的感染概率，诊治和护理结核病患者的医疗卫生人员、家庭成员和其他密切接触者如无禁忌，都应接种新冠疫苗。
3．禁忌证：
存在《新冠病毒疫苗接种技术指南》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。
4．暂缓接种者：
①结核病尚未治疗或抗结核治疗强化期的患者，建议抗结核治疗进入巩固期病情平稳时接种；②合并其他未控制的慢性疾病(如HIV感染、风湿免疫病、恶性肿瘤等)，建议在相关专科治疗评估病情平稳时或经相应专科评价后再行接种。
5．需要特别注意的情况：
①对于结核病患者的疫苗接种，建议经过结核/感染科专科评估后再进行，同时合并其他疾病的患者也需经相关专科评估后进行；②接种疫苗后仍需采取包括佩戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等个人防护措施；③疫苗接种后应继续原抗结核治疗方案并定期评估。
（来源：《中华传染病杂志》年7月第39卷第7期；整理编辑：医院全斌）
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